1 – L’iridotomie – Traitement du glaucome par fermeture de l’angle

Première partie:

Les 2 principaux traitements lasers du glaucome expliqués par le Dr. Eric Sellem (Centre Kleber, Lyon)

Depuis plusieurs décennies, le laser s’est imposé comme un outil thérapeutique essentiel en Ophtalmologie, et le glaucome n’en a pas été la moindre de ses cibles. Grâce à lui, de nombreuses interventions chirurgicales ne sont plus indispensables, et de lourds traitements médicamenteux peuvent être allégés et parfois même supprimés.

Mais il existe plusieurs formes de glaucome en fonction du mécanisme anatomique responsable de l’hypertension oculaire à l’origine de cette affection (angle ouvert ou fermé, primitif ou secondaire, etc.). Et les types de laser sont nombreux, avec de l’un à l’autre des capacités fort différentes en fonction de la source d’énergie utilisée et de sa longueur d’onde, du temps d’application des impacts, de leur taille et de la puissance émise.

Deux méthodes sont essentiellement proposées dans le traitement des glaucomes :

1. la trabéculoplastie pour le glaucome primitif (ou chronique) à angle ouvert ;
2. l’iridotomie pour le glaucome par fermeture de l’angle.

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L’iridotomie pour prévenir ou traiter le glaucome par fermeture de l’angle

Plus rare, le glaucome dit « à angle fermé » concerne surtout des patients souvent âgés, hypermétropes, parfois avec une cataracte évolutive. Les structures anatomiques de l’œil sont de petite taille dans ces globes à risque ; en particulier, l’iris est très proche de la cornée et son bombement vers l’avant augmentant avec les années risque brutalement (glaucome aigu), ou progressivement à bas bruit (glaucome chronique par fermeture de l’angle), de fermer l’angle irido-cornéen et de créer une hypertension oculaire. Le rôle de l’ophtalmologiste est précisément de dépister les sujets prédisposés à ce type de glaucome, et de leur proposer un traitement finalement simple, au laser. Il consiste à réaliser une petite perforation à la périphérie de l’iris, qui empêchera définitivement son bombement vers l’avant, et l’obstruction aiguë ou chronique de l’angle irido-cornéen.

Cette perforation peut se faire au laser argon (mode thermique) ou plus souvent maintenant au laser YAG (mode mécanique), là encore en ambulatoire avec sensiblement le même mode opératoire que la trabéculoplastie. La séance est habituellement courte. Une petite douleur peut être inconstamment ressentie. Une seule séance est généralement suffisante pour obtenir la perforation de l’iris, qui est de très petite taille et n’a aucune incidence néfaste future. Un collyre anti-inflammatoire est conseillé durant quelques jours. Il arrive que ce traitement soit proposé dans l’urgence, chez des sujets qui ont déjà fermé l’angle irido-cornéen et qui n’avait pas été dépistés comme des patients à risque, soit qu’il présente un glaucome aigu quand la fermeture est brutale (avec des douleurs oculaires et péri-oculaires importantes, et une chute de l’acuité visuelle), soit qu’il présente une forme plus chronique moins douloureuse, mais habituellement plus redoutable en raison du retard fréquent du diagnostic.

Schémas 2. À gauche, l’iris bombe vers l’avant, et risque de s’accoler à la cornée. Une perforation irienne est donc réalisée au laser (faisceau blanc) permettant d’égaliser les tensions de part et d’autre de l’iris; à droite, la perforation a été faite, l’iris s’aplatit, ne peut plus s’accoler à la périphérie de la cornée et obstruer l’évacuation de l’humeur aqueuse hors de l’œil.

Attention : une fermeture prolongée de l’angle irido-cornéen entraîne souvent la persistance d’une hypertension oculaire et donc un risque de dégradation du nerf optique, que ne peut plus résoudre à elle-seule l’iridotomie, et qui doit nécessiter un complément de traitement par des collyres, voire par la chirurgie.

D’AUTRES INDICATIONS DU LASER DANS LE GLAUCOME ?

Oui, mais elles sont rares et très ponctuelles, certaines en cours d’évaluation : rétraction de l’iris dans la pathologie appelée « iris-plateau », destruction directe ou indirecte des procès ciliaires pour diminuer la fabrication d’humeur aqueuse dans des formes de glaucome réfractaire aux autres traitements…

Voir la deuxième partie